Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Höhe der Vergütung für krankengymnastische Maßnahmen; Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers aus dem Behandlungsvertrag; Strukturmängel der gesetzlichen Krankenversicherung bei Vergütungsansprüchen der Heilmittelerbringer

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung - Auslaufen einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Dieser Behandlungsvertrag ist nicht deshalb unwirksam, weil zwischen der Klägerin bzw. dem Verband, dem sie angehört, und dem VdAK keine Rahmenverträge und insbesondere keine Vergütungsvereinbarungen i.S.d. § 125 Abs. 2 SGB V zustande gekommen sind (unklar insoweit BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1, wo nur auf die Wirksamkeit der Rahmenverträge nach § 125 Abs. 2 SGB V abgestellt wird).

  Diese Vorschriften, die eine einseitige Vergütungsbestimmung durch den Leistenden regeln, finden im Recht der Leistungserbringer gemäß §§ 124 ff. SGB V keine Anwendung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S. 4).

  Der Gesetzgeber hat es dem jeweiligen Kassenverband überlassen, für seine Mitglieder mit den Heilmittelerbringern oder deren Verbände Vereinbarungen "im freien Spiel der Kräfte" abzuschließen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S. 4).

• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 14/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - Leistungserbringer - Krankengymnast - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Fehlt es hingegen an den Rahmenverträgen nach § 125 Abs. 2 SGB V, fehlt zwar die Verpflichtung des zugelassenen Heilmittelerbringers zur Versorgung der Versicherten (…BSG a.a.O. S. 5; BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 7 S. 26); er bleibt aber berechtigt, die Versorgung im Rahmen des gesetzlichen Krankenversicherungssystems vorzunehmen.

  Es entfiele aber jeglicher Anreiz zum Abschluss derartiger Verträge, wenn ohne diese eine der Parteien ihre Preise einseitig durchsetzen könnte (…BSG a.a.O.; BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 7 S. 26).

  Im umgekehrten Fall wäre die Durchsetzung einer weiteren Erhöhung regelmäßig ausgeschlossen, weil mit der Kündigung der Vergütungsvereinbarung automatisch der geringere Durchschnittssatz in Kraft träte, so dass für die Krankenkassen keine Verhandlungsnotwendigkeit bestünde (vgl. dazu auch BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 7 S. 26).

• BSG, 17.04.1996 - 3 RK 19/95

  Leistungserbringung nach Beendigung der Mitgliedschaft des Versicherten bei der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers ergibt sich dem Grunde nach aus dem Behandlungsvertrag (vgl. BSG SozR 3-2500 § 19 Nr. 2; § 125 Nr. 5).

  Dabei kann dahinstehen, ob insoweit der Arzt als Vertreter der Kasse durch die Verordnung des Heilmittels ein Vertragsangebot übermittelt oder ob der Versicherte einen entsprechenden Vertrag zu Lasten der Krankenkasse schließt (zu den Unterschieden BSG SozR 3-2500 § 19 Nr. 2 S. 5;… Knittel in Krauskopf, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung - Kommentar -, Rdn. 9 zu § 125).

 
• BVerfG, 19.07.2000 - 1 BvR 539/96

  Rechtmäßigkeit des baden-württembergischen Spielbankenrechts

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Sie wäre auch nicht mit der vom Gesetzgeber in die Vertragsautonomie der Verbände der KKen und Heilmittelerbringer gestellten Freiheit bezüglich der Vergütungsvereinbarungen, die insoweit auch dem Grundrechtsschutz des Art. 12 Abs. 1 GG unterliegt (vgl. BVerfGE 50, 290, 363 f; 101, 131, 347; 102, 197, 212 f.), vereinbar.
• BSG, 24.01.1990 - 3 RK 10/88

  Badebetriebsleistung - Krankenkasse - Mehrwertsteuer

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Das im Wege der allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) zulässigerweise geltend gemachte Zahlungsbegehren (vgl. BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 1 S. 3) ist nicht begründet, denn der Klägerin steht kein höherer Vergütungsanspruch zu.
• BGH, 18.01.1979 - VII ZR 165/78

  Rückforderung fehlgeleiteter Renten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Diese Bestimmung, die eine besondere Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (venire contra factum proprium) ist, wird allerdings auf solche Austauschverhältnisse nicht für anwendbar gehalten, bei denen trotz Kenntnis der fehlenden Wirksamkeit der Verbindlichkeit in der erkennbaren Erwartung geleistet wird, auch der andere Teil werde die Gegenleistung bewirken und damit den vereinbarten Austausch zustande bringen (BGHZ 73, 202, 205 m.w.N.;… Lieb, MüKo, 3. Aufl., Rdn. 8 zu § 814).
• BSG, 24.01.1990 - 3 RK 11/88

  Marktbeherrschende Stellung - Preise - Rechtsweg - Heilmittel

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Unter welchen Umständen nach den Grundsätzen des Wegfalls der Geschäftsgrundlage (§ 242 BGB; § 313 BGB in der Fassung des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes vom 26.11.2001 - BGBl. I S. 3138; vgl. auch § 59 SGB X) ein Anspruch auf Anpassung der Vergütung besteht, kann dahinstehen (vgl. dazu BSGE 66, 159, 162 f. = SozR 3-2200 § 376b Nr. 1 unter Hinweis auf BGHZ 86, 167, 169).
• BSG, 10.07.1996 - 3 RK 11/95

  Verjährung des Vergütungsanspruchs des Heilmittelerbringers gegen die …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Im Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung, deren Vergütung im Streit steht, hat das BSG die Leistungsbeziehungen der Beteiligten ohnehin dem Privatrecht zugeordnet, so dass die Bestimmungen des BGB unmittelbar Anwendung finden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 5 S. 11; Nr. 6 S. 18;… nach der zum 1.1.2000 eingetretenen Gesetzesänderung fände die Vorschrift über § 69 Satz 3 SGB V entsprechende Anwendung, vgl. BSG SozR 3-2500 § 69 Nr. 1).
• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 3/01 R

  Öffentlichrechtliche Rechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und ihren Verbänden …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Im Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung, deren Vergütung im Streit steht, hat das BSG die Leistungsbeziehungen der Beteiligten ohnehin dem Privatrecht zugeordnet, so dass die Bestimmungen des BGB unmittelbar Anwendung finden (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 125 Nr. 5 S. 11; Nr. 6 S. 18; nach der zum 1.1.2000 eingetretenen Gesetzesänderung fände die Vorschrift über § 69 Satz 3 SGB V entsprechende Anwendung, vgl. BSG SozR 3-2500 § 69 Nr. 1).
• BVerfG, 09.03.2004 - 2 BvL 17/02

  Spekulationssteuer

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.04.2004 - L 16 KR 270/02

  Soweit die Klägerin meint, aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts über die Verfassungswidrigkeit der Besteuerung von privaten Spekulationsgeschäften bei Wertpapieren im Veranlagungszeitraum 1997, 1998 (Urt. vom 09.03.2004 - 2 BvL 17/02 -) etwas anderes herleiten zu können, verkennt sie, dass diese Entscheidung allein darauf beruhte, dass wegen struktureller Erhebungsmängel die entsprechende Verfassungswidrigkeit bejaht worden ist.
• BGH, 17.12.1982 - V ZR 306/81

  Erhöhung eines Erbbauzinses bei Fehlen vertraglicher Anpassungsklausel
• BVerfG, 01.03.1979 - 1 BvR 532/77

  Mitbestimmung

• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.01.2005 - L 4 U 19/04

  Anwendbarkeit der bürgerlich-rechtlichen Vorschriften über den Schuldnerverzug …

  Der Gesetzgeber hat somit bewusst einen vertragslosen Zustand in Kauf genommen (siehe zum Recht der Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung: BSG, Urteil vom 13.05.2004, B 3 KR 2/03 m.w.N.; LSG NW, Urteil vom 13.05.2003, L 5 KR 154/01; LSG NW, Urteil vom 22.04.2004, L 16 KR 270/02; Urteil vom 28.10.2004, L 16 KR 106/03; OLG Düsseldorf, Urteil vom 9.07.1991, SGb 1993, 429).

  Es handelt sich wegen des Fehlens von nach Bundes- oder Landesrecht zugelassenen und festgelegten Gebühren weder um eine taxmäßige Vergütung noch um eine für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte Vergütung (BSG, Urteil vom 13.05.2004, B 3 KR 2/03 m.w.N.; LSG NW, Urteil vom 22.04.2004, L 16 KR 270/02 m.w.N.).

  Auch kam durch die Abgabe von Heilmitteln an den Beigeladenen kein Behandlungsvertrag zwischen der Klägerin und der Beklagten zustande (siehe zum Zustandekommen eines Behandlungsvertrages in der gesetzlichen Krankenversicherung: LSG NW, Urteil vom 22.04.2004, L 16 KR 270/02).

• LSG Baden-Württemberg, 14.03.2023 - L 9 U 1956/21

  Gesetzliche Unfallversicherung - Übernahme von Beförderungskosten - …

  Bei Fehlen einer vertraglichen Einigung über den Preis könne dieser jedoch nicht einseitig durch die Gegenseite bestimmt werden (LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom 08.11.2013 - L 1 KR 47/11-, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 12.08.2004 - L 16 KR 81/03 - und 22.04.2004 - L 16 KR 270/02 -).

  Dass die Preisvereinbarungen mit den Sozialversicherungsträgern im Falle des Rückgriffs auf die übliche Vergütung Maßstab für die ortsübliche Taxe wären, ergebe sich insbesondere auch nicht aus dem Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 22.04.2004 (L 16 KR 270/02).

  Zum gleichen Ergebnis führt es, soweit in der Rechtsprechung der "angemessene" Vergütungsanspruch des Leistungserbringers bei einer fehlenden vertraglichen Preisvereinbarung aus § 612 Abs. 1 BSG aufgrund des jeweiligen Beförderungsvertrages (vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.2004 - L 16 KR 270/02 -, juris) oder aber aus Bereicherungsrecht - Leistungskondiktion des § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. BGB (vgl. BSG…, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 Satz 5) hergeleitet wird.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 28.10.2004 - L 16 KR 106/03

  Krankenversicherung

  Ob sich der Vergütungsanspruch der Leistungserbringer bei einer fehlenden vertraglichen Preisvereinbarung nach ersterer Vorschrift - hier aufgrund des jeweiligen Behandlungsvertrages - (vgl. dazu Urteil des Senats vom 22.04.2004 - L 16 KR 270/02 -) oder allein nach Bereicherungsrecht - Leistungskondition des § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. BGB - (…vgl. BSG Urt. v. 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S. 5;… gegenteilige Auffassung OLG Düsseldorf, SGb 1993, 429, 431 mit insoweit zustimmender Anmerkung Kummer a.a.O. S. 433) richtet, kann letztlich dahinstehen.

  Der Senat hat im Anschluss an das Verfahren L 16 KR 270/02 wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2005 - L 16 KR 90/03

  Krankenversicherung

  Ob sich der Vergütungsanspruch der Leistungserbringer bei einer fehlenden vertraglichen Preisvereinbarung nach ersterer Vorschrift - hier aufgrund des jeweiligen Behandlungsvertrages - (vgl. dazu Urteil des Senats vom 22.04.2004, Az.: L 16 KR 270/02, www.sozialgerichtsbarkeit.de) oder allein nach Bereicherungsrecht - Leistungskondition des § 812 Abs. 1 S. 1 1. Alt. BGB - (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 1;… BSG, SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S. 5;… gegenteilige Auffassung OLG Düsseldorf, SGb 1993, 429, 431 mit insoweit zustimmender Anmerkung von Kummer, a.a.O., S. 433) richtet, kann letztlich dahinstehen.

  Der Senat hat im Anschluss an die Verfahren L 16 KR 270/02 und L 16 KR 106/03 wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2004 - L 16 KR 81/03

  Krankenversicherung

  Ob sich der Vergütungsanspruch der Leistungserbringer bei einer fehlenden vertraglichen Preisvereinbarung nach ersterer Vorschrift - hier aufgrund des jeweiligen Beförderungsvertrages - (vgl. dazu Urteil des Senats vom 22.04.2004 - L 16 KR 270/02 -) oder allein nach Bereicherungsrecht - Leistungskondiktion des § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. BGB - (…vgl. BSG Urt. vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S. 5) richtet, kann letztlich dahinstehen.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2007 - L 16 KR 102/06

  Krankenversicherung

  Auch bei Anwendung des § 612 Abs. 2 BGB (vgl. insoweit Urteil des erkennenden Senates vom 22.04.2004, Az.: L 16 KR 270/02, www.sozialgerichtsbarkeit.de) erfolge lediglich eine Vergütung nach der (orts-)üblichen Vergütung.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2004 - L 16 B 34/04

  Krankenversicherung

  Auch bei Anwendung des § 612 Abs. 2 BGB (vgl. zu dessen Anwendbarkeit Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.2004 Az: L 16 KR 270/02) erfolgte lediglich eine Vergütung nach der (orts-) üblichen Vergütung.